Categorie: Artikelen

‘Voetafwijking is vaak erfelijk’

Bij mensen die last hebben van bunions (knobbels) is de kans groot dat anderen in de familie ook last hebben van hetzelfde voetprobleem. Veel voetafwijkingen zijn sterk erfelijk.

Tot die conclusie komen onderzoekers van de Hebrew SeniorLife and Harvard Medical School in Boston. De resultaten van het onderzoek zijn gepubliceerd in het tijdschrift Arthritis Care & Research.

“Ons onderzoek is de grootste studie waarbij gekeken wordt naar de erfelijkheid van veel voorkomende voetproblemen bij ouderen”, aldus onderzoeker Marian Hannan.

Voor de studie bestudeerde zij 1400 ouderen binnen de Framingham Foot Study. De deelnemers waren gemiddeld 66 jaar oud. Ze keek onder andere naar de aanwezigheid van bunions, hamertenen en afbraak (atrofie) van het zachte ‘kussentje’ onder de voet.

Van de onderzoeksdeelnemers had 31 procent bunions, 30 procent afwijkingen aan de tenen en 28 procent atrofie van het ‘kussentje’. Zowel de bunions als de afwijkingen aan de tenen bleken sterk erfelijk.

“Het is belangrijk dat we beter gaan begrijpen wat ons kwetsbaar maakt voor voetproblemen”, stelt Hannan. “In de toekomst leidt dat wellicht tot betere behandeling of zelfs het voorkomen van deze problemen.”

Door: Gezondheidsnet

Inzicht in de biomechanische effecten van Hallux Limitus

Inzicht in de biomechanische effecten van Hallux Limitus

Gezien de veelzijdige aard van de aandoening bewegingsbeperkte grote teen (hallux limitus), is een goed begrip van het onderwerp essentieel voor iedereen die de voeten behandelt. Inderdaad, hallux limitus maakt deel uit van de discussie voor een verscheidenheid van aandoeningen, waaronder stijve grote teen (hallux rigidus), scheve grote teen (hallux valgus), artritis of artrose van het eerste grote teengewricht,  en hypermobiliteit van de eerste straal (verlengde van grote teen samen met grote teen). Er zijn talloze behandelingsoplossingen voor hallux-limitus, afhankelijk van de aard van de ziekte (pathologie).

Kan men een idee krijgen van de variëteit aan onderwerpen gerelateerd aan hallux limitus? Is er een gemeenschappelijke bron van deze pathologie? Als we meer weten over hallux limitus, is er dan een manier om behandeling in de praktijk te verbeteren? Kunnen we het op zijn minst eens worden over een gemeenschappelijke terminologie en definitie?

Laten we, om een aantal van deze vragen aan te pakken, de terminologie en het ziektemechanisme naar misvorming nader beschouwen, en gerelateerd onderzoek herzien, dat een impact heeft op de behandeling van hallux limitus. Ik zal ook proberen de invloed van het ziektemechanisme op het grote teen gewricht uit te leggen. Dit zal iemand helpen om de misvormingen van hallux rigidus (HR) en hallux abducto valgus (HAV) en de gerelateerde problemen met wonden onder de hallux, terugkerende bunions(bult aan de binnenzijde van het grote teengewricht) beter te begrijpen.

Het definiëren van Hallux Limitus

Met betrekking tot hallux limitus zijn er eigenlijk twee verschillende pathologieën: structurele hallux limitus en functionele hallux limitus.

De term structurele hallux-limitus (SHL) verwijst naar een pathologie waarbij sprake is van het ontbreken van buigmogelijkheid(dorsiflexie) van de hallux naar boven, zowel als iemand op de grond staat als dat de hallux niet op de grond rust. Structurele hallux-limiet komt meestal voort uit een ongeluk (trauma) dat het gewricht verstoort, de beweging consequent beperkt en meestal snel voortschrijdt tot de misvorming van hallux rigidus.

De andere hallux limitus pathologie is functionele hallux limitus (FHL). Deze pathologie, voor het eerst beschreven in 1972, vertoont een normaal bereik van grote teen buiging (hallux-dorsiflexie) als men niet op de grote teen staat, maar er is een dramatische afname van hallux-dorsiflexie tijdens belasting, zoals staan, lopen of rennen.

Hedendaagse literatuur definieert deze limieten als groter dan 50 graden dorsiflexie niet belast, maar minder dan 12 graden als voet belast is. Weten we wat dit mysterie van twee verschillende  bewegingsuitslagen van hetzelfde gewricht veroorzaakt? Nee. We hebben echter aanwijzingen die het voorspelbaar en omkeerbaar maken.

Hoe de pathologie voortschrijdt tot misvorming

Houd er rekening mee dat ik voorzichtig ben geweest om onderscheid te maken tussen pathologie en misvorming. We zijn nog niet begonnen te praten over oorsprong. Men kan zowel SHL als FHL beschouwen als pathologieën die overgaan in misvormingen. Structurele hallux-limitus gaat altijd over in de deformiteit van hallux rigidus en FHL ontwikkelt zich tot hallux rigidus of hallux valgus. Het gemeenschappelijke kenmerk van beide pathologieën is het verminderde vermogen om het grote teengewricht naar boven te buigen, wanneer de hiel tijdens het lopen van de grond komt, waardoor het gewricht gedwongen wordt te bewegen terwijl er beperkte bewegingsmogelijkheid bestaat. Dit veroorzaakt de verslechtering van de gewrichtsoppervlakken in het grote teengewricht door verhoogde  druk en spanning, dat weer leidt tot vermindering van het kraakbeen, ontsteking in het gewricht en botwoekering in het gewricht.

Het is gemakkelijk zich deze voortschrijdende verslechtering van structurele hallux-limitus voor te stellen vanuit een botbreuk van de grote teen of langdurige blootstelling aan artrose of artritis, maar hoe verloopt de overgang van functionele hallux-limiet naar hallux-valgus?

Hallux valgus en hallux rigidus zijn beide misvormingen die voortkomen uit de effecten van de pathologie van functionele hallux limitus.

Alleen focussen op misvorming zonder aandacht voor de oorspronkelijke pathologie leidt vaak tot een herhaling van het oorspronkelijke probleem na de behandeling.

Wat het onderzoek onthult over de biomechanische impact

Velen hebben de mechanica van FHL de afgelopen tien jaar en een half onderzocht, en hebben theorieën geformuleerd over de normale en abnormale mechanismen van het grote teengewricht. Onderzoekers hebben echter pas onlangs experimenten gepubliceerd die het proces duidelijk verklaren.

Het is eenvoudig om de mechanica te begrijpen van hoe een ongeluk hallux-dorsiflexie in SHL kan beperken. Kraakbeendegeneratie, botvermindering en botuitstulpingen in het gewricht zijn allemaal logische gevolgen van een ongeval. Hoe kan een gewricht een beperkt bewegingsbereik hebben wanneer een patiënt staat, maar een volledig bewegingsbereik heeft wanneer de voet niet-dragende is?

Dit fenomeen van FHL als een pathologie was het onderwerp van een experiment gepubliceerd in 1996. De hypothese van het onderzoek was dat het bot van de grote teen in het grote teengewricht zich naar beneden bewoog in het grote teengewricht terwijl het eerste middenvoetsbeentje naar boven beweegt, waardoor het gewricht vastloopt. Hoe meer het eerste middenvoetsbeen naar boven staat, hoe minder de grote teen in het grote teengewricht naar boven gedraaid kan worden. Eigenlijk gebeurde dit niet bij slechts enkele van de patiënten in het experiment, maar bij elk van hen. Elke normale voet kan FHL krijgen door de eerste straal naar boven te laten bewegen. 8 mm. verheffing van de eerste straal/eerste middenvoetsbeentje produceerde  gemiddelde 35 procent buigingsafname van de grote teen.

Wat kan de eerste straal dorsiflexie veroorzaken bij patiënten met FHL? Vele jaren dachten onderzoekers dat het “pronatie” en “hypermobiliteit” van de eerste straal (grote teen en het verlengde ervan in de voet)was. Als het pronatie was, waarom toont dan niet iedereen die maximaal geprononceerd is FHL? Waarom tonen sommige patiënten die niet maximaal geproneerd zijn FHL aan? Verder, als FHL de voorloper is van HAV en HR, waarom ontwikkelen niet alle geproneerde voeten een zekere mate van hallux abducto valgus of hallux rigidus?

De huidige theorie van de pathomechanica of oorsprong van HAV en HR biedt pronatie als de eenvoudige oorzaak van de misvormingen en stelt drie voettypen voor die de reactieve grondreactiekrachten onder het grote teengewricht verhogen en vervolgens de eerste straal naar boven duwen.

Deze voettypen omvatten naar binnen gekanteld hielbeen, flexibele naar binnen gekantelde voorvoet en naar beneden staande 1e straal(holvoet). Deze drie voettypes veroorzaken een grotere druk onder het grote teen gewricht en doen dat dat eerder tijdens de afwikkeling van de voet met meer kracht en voor een langere tijdsperiode dan bij andere voettypes.

Als deze theorie klopt, waarom ontwikkelt dan niet iedereen met deze drie voettypen FHL en vervolgens HAV en HR? Dit is waar de flexibiliteit van de gewrichten in het middengedeelte van de voet een rol speelt. Wanneer de grondreactiekracht van de drie voettypen de eerste straal probeert te dorsaalflexeren, klapt soms de middenvoet naar beneden in, in plaats van dat het eerste middenvoetsbeentje naar boven gaat staan. Ja, je kunt een platvoet hebben zonder HAV of HR.  Alleen voeten met de drie voettypen en stabiele middenvoetsgewrichten hebben een naar boven gebogen middenvoetsbeentje en ze hebben allemaal FHL tot op zekere hoogte.

Onderzoekers maten de druk onder de hallux bij hielheffing. Ze namen aan dat bij de aanwezigheid van hallux limitus de hiellift de druk onder de hallux verhoogt. Als de orthesen de hallux-dorsiflexie verhoogden, dan zou er minder druk onder de hallux bij het opheffen van de hiel zijn. De auteurs van het onderzoek gebruikten de Tekscan® binnenzool sensor om de hallux druk bij hielheffing met en zonder orthesen te meten.

De resultaten van dit experiment toonden aan dat orthesen die zijn ontworpen om het naar beneden buigen (plantarflexie) van de eerste straal tijdens het lopen te bereiken, dat 100 procent van de patiënten een toename had in de beweging van de grote teengewrichten. De grootste toename was 49 procent en de minste was 2 procent.

Die experimenten lijken te bevestigen dat de positie van de eerste straal functionele hallux limitus produceert en dit is de pathologie die hallux valgus produceert en hallux rigidus. Dit recente experiment suggereert dat dit proces omkeerbaar of ten minste verzwakt kan zijn door het naar beneden laten zakken van de eerste straal en het vergroten van de grote teenbuiging naar boven(hallux dorsiflexie).

www.podiatrytoday.com/article/7486

Inzicht in de biomechanische effecten van Hallux Limitus

Vrijdag, 08/03/07 | Uitgave nummer:Volume 20 – Nummer 8 – augustus 2007

Pagina’s: 62 – 67Auteur (s): Paul R. Scherer, DPM

“Met kennis over manuele therapie ga je anders kijken”

Meer resultaat en diepgang

“Bij iedere patiënt die bij mij in de praktijk komt, pas ik ook manuele therapie toe”, zegt podotherapeut en orthomanueel arts René Somers van Somers Voet Service (SVS). Hij is één van de aanbieders van een tweedaagse cursus manuele therapie voor podotherapeuten. “Ik kan me niet voorstellen dat je als podotherapeut een goede behandeling kunt geven zonder manuele therapie toe te passen. Als je een manipulatie goed uitvoert, zie je direct resultaat.” Je moet wel het ketendenken beheersen, stelt Somers. “Als iemand met een fasciitis plantaris in je praktijk komt, moet je je afvragen waarom daar een overbelasting optreedt. Is er een verkeerde afzet, functioneert de 1e straal niet goed? De 1^e straal wordt beïnvloed door de peroneus, die weer beïnvloed wordt door het os cuboideum. Ook het OSG en het BSG hebben invloed op de 1e straal. Daarom zijn kennis van de biomechanica en het ketendenken zo belangrijk.”

Datzelfde horen we terug bij podotherapeut Anika van Hout. Zij volgde zelf een driejarige post-hboopleiding Manuele Therapie aan de School voor Manuele Therapie Utrecht (SMTU). “In mijn opleiding Podotherapie destijds vond ik te weinig uitdaging. Ik mistte heel erg het klinische redeneren, het ketendenken en meer diepgang in de biomechanica. Daarom ben ik gaan zoeken naar een opleiding die dat meer bood.” Daarmee is Van Hout dus tevens erkend manueel therapeut. Wel moest ze zelf de vertaalslag maken hoe de manuele therapie te integreren met de podotherapie. “Ik heb het beste van het één met het beste van het ander samengevoegd.” Toen ze drie jaar geleden vanuit de SMTU werd benaderd mee te werken aan het opzetten van een driedaagse cursus Manuele therapie voor podotherapeuten, wist Van Hout dan ook duidelijk aan te geven wat er minimaal in de cursus moest worden opgenomen.

Motivatie

Marije ten Kate zocht ook verdieping op biomechanisch gebied en volgde de cursus bij SVS. “Tijdens mijn spreekuur in Amsterdam had ik te maken met zeer mondige patiënten die precies wilden weten wat ze nu hadden en waardoor dat kwam. Ik merkte dat ik dat niet altijd goed kon uitleggen. Ik ging mezelf ook steeds meer vragen stellen, vooral op biomechanisch vlak. Waarom kwam een klacht bijvoorbeeld wel aan de linkervoet voor en niet aan de rechtervoet? Het viel mij ook op dat een voet die goed leek te staan, soms wel klachten en een voet die niet goed leek te staan geen klachten gaf.” Toen ze op haar verzoek een dag mocht meelopen in de praktijk van René Somers zag ze hoe hij ook manuele therapie toepaste en daar direct resultaten mee bereikte. “Daar wilde ik meer over weten.” Marc Serrée volgde jaren geleden de cursus bij SVS. “Ik kwam – na 18 jaar als podotherapeut te hebben gewerkt – tot de conclusie dat ik weliswaar veel kan betekenen voor mijn patiënten maar dat er ook absoluut beperkingen zijn aan mijn mogelijkheden. In de wandelgangen hoorde ik dat je met manuele therapie in sommige gevallen net een stap verder kunt komen.” Anne van de Wijdeven volgde de cursus bij de SMTU. “Ik merkte dat ik bij bewegingsbeperking in de voet niet de therapie kon toepassen die ik graag wilde toepassen. Ik moest steeds patiënten doorsturen naar een manueel therapeut om eerst de gewrichten los te maken, zodat ik daarna verder kon. Er gaan dan soms weken overheen voordat je een patiënt terugziet. Dat wachten wilde ik niet meer.”

Favoriete technieken

Vanuit de biologie

Naast de specifieke technieken die vanuit de manuele therapie worden toegepast, geven de podotherapeuten allemaal aan dat ze meer hebben leren denken in ketens. Ten Kate: “Daarnaast ben je als podotherapeut heel erg gewend te kijken naar pronatie en supinatie, ik kijk nu ook veel meer naar verschillen tussen links en rechts.” Anika van Hout stelt dat de Utrechtse school vooral vanuit biologie in plaats vanuit geneeskunde reageert. “Daardoor is er ruimte voor asymmetrie en individuele anatomische variatie. Bij een beenlengteverschil kun je als behandelaar met een visie gestoeld op de geneeskunde denken dat je een patiënt weer recht wilt krijgen, weer symmetrisch, maar uit onderzoek is gebleken dat er in botstukken van mensen geen symmetrie is te vinden. In de podotherapie probeert men mensen recht en symmetrisch te plaatsen terwijl dat niet altijd kan en ook niet altijd gewenst is.” Van de Wijdeven heeft meer inzicht gekregen in de gewrichtsleer: “Wat zijn de mogelijkheden van gewrichten en hoe kun je die herstellen?” Serrée is zich nog meer bewust van zijn beperkingen als podotherapeut en realiseert zich onder meer dat basale kennis van anatomie en pathologie de basis zijn van zijn hele functioneren als podotherapeut. En hij heeft geleerd dat ogenschijnlijk kleine afwijkingen in de voetfunctie of -stand op den duur serieuze klachten gaan geven in de voet zelf of hogerop.

Eyeopeners

Serrée: “Als podotherapeut probeer je de pijn en het ongemak van je patiënt goed in te schatten en daarop te anticiperen. In het verleden maakte ik soms een verkeerde inschatting, vooral als patiënten aangaven moeite te hebben met een bepaalde werking van de inlegzool. Dan keek ik ernaar, controleerde de werking en dacht dan bij mezelf: Hoe kun je zo’n randje nou voelen, ik zie het nauwelijks. De cursus manuele therapie gaf wat eyeopeners waardoor ik nu veel sneller dat soort ‘kleine ongemakken’ biomechanisch kan beredeneren en oplossen.” Ten Kate benadrukt dat haar onderzoek en behandeling niet meer te vergelijken zijn met hoe ze dat in het verleden deed. “Als ik een patiënt onderzoek, kijk ik nadrukkelijk naar het verschil tussen de linker- en rechterkant. Ik bekijk dan waar een eventuele blokkade zit en of die op te lossen is. Als dat zo is, pas ik direct na het lichamelijk onderzoek manuele therapie toe. Je ziet dan direct verandering en de patiënt ervaart dat ook.” Van de Wijdeven probeert nu eerst het gewricht van een patiënt optimaal te krijgen en indien nodig ondersteunt ze dat met een zooltherapie.

Betere uitleg

Voor Ten Kate is de meerwaarde van de therapie dat ze direct iets voor haar patiënt kan betekenen en ook beter kan uitleggen wat er aan de hand is. Ze past het bij bijna iedere patiënt toe. Net als de twee andere podotherapeuten. “Als je manuele therapie toepast en je kijkt daarna naar het looppatroon, dan zie je dat er echt wat verandert, dat iemand anders afwikkelt.” “Het effect op het looppatroon is in veel gevallen direct merkbaar en ook meetbaar”, is de ervaring van Serrée. “Daardoor zou je de manipulatie ook als diagnostisch instrument kunnen gebruiken. Ik maak nu bovendien een biomechanisch beter onderbouwde zool. Voor sommige patiënten maak ik zelfs geen zool meer omdat ik de hulpvraag via de manuele therapie heb opgelost.” Daarnaast merkt hij dat patiënten meer vertrouwen in hem krijgen als podotherapeut, doordat hij bij een eerste onderzoek al kan beoordelen of hij met het toepassen van manuele therapie snel resultaat kan boeken. Van de Wijdeven is eveneens blij dat ze haar patiënten sneller kan behandelen. “Met name bij overbelastingsklachten bereik je goede resultaten. Ik zou het niet meer willen missen. Natuurlijk ontkom je er niet altijd aan om mensen door te sturen. Als een klacht hogerop in de keten zit, dan verwijs ik echt wel door naar een manueel therapeut.” Ze raadt het pas afgestudeerde podotherapeuten overigens af om manuele therapie te volgen. “Breng eerst in praktijk wat je geleerd hebt. Pas als je daarmee begint vast te lopen, zoek dan naar wat voor jou een goede aanvulling kan zijn.”

Wat is manuele therapie?

Wie op internet enige verduidelijking probeert te vinden over wat manuele therapie is, komt een mengelmoes aan gerelateerde begrippen tegen: manipulaties, mobilisaties, de zachte methode, de harde methode, de methode Marsman, de methode Van der Bijl, de methode Sickesz, etc. En dat is ook niet zo verwonderlijk want we hebben hier van doen met een overkoepelend begrip. De Stichting Opleiding Manuele Therapie (SOMT) schrijft op haar website: “Manuele therapie is een internationaal verzamelbegrip van diagnostische en therapeutische handelingen met als doel reversibele (omkeerbare, herstelbare) functiestoornissen aan het menselijk bewegingsapparaat vast te stellen en op te heffen.” De definitie van de Nederlandse Vereniging voor Manuele Therapie ligt ook nog iets toe over hoe dat gebeurt. “Manuele therapie is een vorm van onderzoek en behandeling van functiestoornissen van gewrichten, waarbij, na analyse van het individuele bewegingsapparaat, getracht wordt door het uitvoeren van specifieke mobilisaties en manipulaties aan botstukken, veranderde gewrichtsfuncties in de gewrichten van alle bewegingsketens van het menselijk lichaam te optimaliseren.” Vaak zijn het fysiotherapeuten die deze therapie uitvoeren (bij deze discipline is het een specialisatie), maar ook oefentherapeuten, chiropractors en osteopaten beoefenen vormen van manuele therapie. Daarnaast is er ook nog de aanverwante orthomanuele geneeskunde die beoefend wordt door orthomanueel artsen, eveneens met verschillende stromingen: de manipulatie (methode Eindhoven) of orthomanipulatie (methode Sickesz).

Manipulatie en mobilisatie

Waar de ene methode het gewricht buiten de fysiologische grenzen haalt, blijft de andere methode binnen die grenzen. De mate waarin dat gebeurt, is afhankelijk van de visie. Concentreren we ons op de visies die gehanteerd worden door de aanbieders van cursussen voor podotherapeuten dan leert de SMTU, volgens de methode Van der Bijl, alleen mobilisaties aan. Een mobilisatie is een beweging binnen de grenzen van het gewricht, die uitgevoerd wordt in de voorkeursrichting van het gewricht. SVS leert een diversiteit van manipulaties aan, ontleent van diverse disciplines, gecombineerd met zelf ontwikkelde technieken. Een manipulatie is een beweging in de eindstand, uitgevoerd met een gedoseerde snelheid in een korte impuls. Daarbij kan een knappend geluid optreden, als het gewricht buiten de fysiologische grens beweegt. Dit wordt gezien als een hardere methode.

Tijdschrift: Podosophia > Uitgave 3/2014
Auteur: Maureen Limpens