Probeer manipulatie in plaats van immobilisatie. Een alternatieve aanpak van Hallux Limitus/Stijve grote teen

Probeer manipulatie in plaats van immobilisatie. Een alternatieve aanpak van Hallux Limitus/Stijve grote teen. Door Howard Dananberg.

 

 

Hallux limitus(beperkte beweeglijkheid van de grote teen) is een veel voorkomende en pijnlijke aandoening die het eerste metatarso-falangeale gewricht aantast. De heersende opvatting is, dat een voortschrijdende afname van het kraakbeen in het grote teengewricht in de loop van de tijd verlies van beweging en toename van pijn met bijbehorende loopstoornis als gevolg heeft. Dit artikel zal dit niet onderzoeken in de klassieke zin van een degeneratief proces, maar eerder in een repetitief dagelijks trauma, waarbij de ontsteking en botaanwas deel uitmaken van een dagelijks “herstel” -proces. Interessant is dat hallux limitus grotendeels verband houdt met chronische spierremming van de peroneus longus. Deze spierdisfunctie resulteert in een dorsaal geflexteerde eerste straal(naar boven staande grote teen en het 1e middenvoetsbeentje) die niet in staat is om normale functionele plantarflexie / eversie(naar beneden en naar buiten draaien) toe te staan, waardoor het gewricht vastloopt, wat uiteindelijk leidt tot het klassieke vergrote, verstijfde uiterlijk.

Remming en het omgekeerde, facilitering, zijn normale spieracties die worden ingegeven door het centrale zenuwstelsel. Dit is een zeer nuttig mechanisme om gewrichtsbewegingen vloeiend te laten zijn en te beheersen. Zo worden antagonistische armspieren (biceps en triceps) zowel tegengesteld gefaciliteerd als geremd om het tillen van gewichten bij een biceps curl-oefening te beheersen. Wanneer de biceps samentrekt, wordt de arm niet heftig bewogen omdat de triceps de de biceps remt. Dit creëert effectief een spiercontrole van gewrichtsbewegingen. Als de triceps niet werden geremd, zou het een overweldigende tegengestelde kracht uitoefenen om te voorkomen dat de biceps de elleboog buigt. Als de triceps helemaal niet zou werken, dan zou deze een ongehinderde samentrekking van de biceps veroorzaken, waarbij de armheffer zichzelf in het gezicht raakt! Alle tegengestelde spieren lijken via dit mechanisme gebalanceerde bewegingen te creëren. Wanneer spieren echter negatief worden beïnvloed door wat lijkt op zeer subtiele blessures, kan dit leiden tot een chronisch verzwakte spier. Als de oorzaak van een klacht ligt in een disfunctioneel gewricht, wordt dat artrogene remming genoemd. Aangezien neurologische signalering doorgaat, zij het onjuist, is er geen duidelijke atrofie zoals te zien is wanneer de totale motorische controle verloren gaat. Deze geremde toestand kan uiteindelijk leiden tot pijn in de gewrichten waar deze specifieke spieren over functioneren, maar toch als oorzaak verborgen blijven.

Hoewel gedocumenteerd, is de reden waarom spierwerking chronisch wordt beperkt niet goed begrepen. In het geval van de peroneus longus lijkt de remmende status afhankelijk te zijn van een subtiele maar kritische translatiebeweging(glijbeweging) van de fibula. Met dorsaalflexie van het enkelgewricht zit de fibula niet vast, maar glijdt eerde craniaal(naar boven) en lateraal(naar buiten) ten opzichte van het scheenbeen en keert dan om met plantarflexie. Deze translatie is gemakkelijk te palperen(voelen) aan de fibulakop en dient vele doelen. Op het niveau van het enkelgewricht verbreedt dit glijden het gewricht en laat het bredere anterieure talus gemakkelijker in de enkelvork passen, waardoor ongehinderd dorsaalflexie van de voet mogelijk is. Op het niveau van het fibulakopje verlicht het spanning van de laterale hamstring(biceps femoris), die rechtstreeks hecht aan het fibulakopje.

De ruimte in de enkel wordt gevormd door de tibia, fubula en talus.
De talus-koepel is aan de voorkant breder dan aan de achterkant.
om tijdens dorsiflexie in de enkelruimte te passen, MOET de fibula craniaal en lateraal worden getransleerd om te zorgen dat het bredere deel van de talus in de enkelruimte kan glijden.
Verlies van translatie veroorzaakt beperkte dorsaalflexie van de enkel.

Van de bicepspees werd altijd geloof dat hij rechtstreeks afkomstig zou  zijn van de ischiale tuberositas. Andre Vleeming, PhD uit België heeft laten zien de laterale hamstrings eigenlijk ontstaan ​​uit de vezels van het  sacrotuberose ligament. De  laterale hamstring is dus anatomisch verbonden met het heiligbeen (basis van de ruggengraat). Terwijl de fibula transleert, zorgt het voor een vermindering van hamstringspanning, een vereiste voor de beweging van het sacrum(heiligbeen), bekend als nutatie. Nutatie(naar voren kantelen) stabiliseert de basis van de lumbale wervelkolom op een vergelijkbare manier waarop subtalaire gewrichtssupinatie(naar binnen kantelen van het onderste spronggewricht van de enkel) werkt om de voet te stabiliseren. Mislukking van nutatie (contra-nutatie)kan leiden tot chronische lumbale instabiliteit, vergelijkbaar met de manier waarop een maximaal geproneerd subtalair gewricht leidt tot een onstabiele voet

 

chronische lumbale instabiliteit als effect van verlies aan beweeglijkheid van de biceps femoris door gebrek aan beweeglijkheid fibula.

Als de lordose vermindert, ontstaat er meer druk op de ruggemergzenuwen, als de lordoze versterkt wordt, wordt die druk verminderd.

Beperking in fibulabeweging komt vaak voor, maar zelden herkend. Het wordt meestal veroorzaakt door een soort van trauma, zoals een inversietrauma van de voet / enkelverstuiking. Dit kan variëren van ernstig tot zeer mild. De pijn hoeft niet onmiddellijk te zijn en zelfs niet te worden herkend als een blessure. Zonder anamnese is er vaak geen relevante informatie verzameld tenzij de onderzoeker een hoge mate van achterdocht heeft. Symptomen van het 1e MTP-gewricht zijn niet gelijk waarneembaar en beginnen vaak met een geleidelijke gevoel van pijn, disfunctie van het gewricht of zwelling met een bijbehorende klacht van schoenstrakheid bij de voorvoet. Deze symptomen verergeren in de loop van de tijd, afhankelijk van activiteitsniveau. Bij atleten is het niet ongebruikelijk dit te diagnostiseren als verstuikte teen in de weken of maanden na een enkel verstuiking. Deze zelfde atleten klagen verder over angst voor een herhaalde enkel verzwikking omdat het lateraal onstabiel lijkt.  Als de musculus tibialis posterior niet afgeremd wordt door een normaal functionerende peroneale groep, ontwikkelt zich als gevolg een chronische neiging tot inversie. Dit enkelzwikken heeft als onderliggende primaire oorzaak de beperkte remmende werking van de peroneale spieren.

Handmatige manipulatie

Handmatige manipulatie van gewrichten dateert van vóór Hippocrates. Egyptische literatuur beschrijft verschillende mobilisatie technieken die bestonden in 1500 voor Christus. Het is bewezen dat manipulatie van de enkel  een veilige en zeer goede, effectieve zorgmethode is, Manipulatie geeft het bewegingsbereik aan de fibula terug en herstelt peroneale remmende werking (een video van dit is beschikbaar op https://www.youtube.com/watch?v=mrSQiQrAb5E&t=1s). Zelfs bij voetequinus(spitsstand) kan manipulatie een zorgmethode aanbieden door het creëren van een vergroot bewegingsbereik van de enkel, naast positieve beïnvloeding van de spierremmende neurologie. Gekoppeld aan enkelmanipulatie, kan cuboid(dobbelsteenbotje in de voet) manipulatie ook aanzienlijk bijdragen aan een normale peroneale functie. Het onderzoek begint met een zorgvuldige beoordeling van dorsaalflexie van het enkelgewricht met de knie volledig gestrekt op de bank. Gedurende deze eerste testfase, kan de examinator één hand op de knie leggen terwijl de andere de voet positioneert om het bewegingsbereik te beoordelen. Gaat de knie buigen terwijl de patiënt probeert de enkel te dorsiflexeren , is het een teken van duidelijke bewegingsbeperking van de enkel. Door de knie volledig gestrekt te houden, kan echt de grenzen van enkeldorsiflexie worden beoordeeld. De volgende fase is het palperen van het fibulakopje terwijl de enkel wordt gedorsiflexeerd. Een fibulakopje kan je voelen glijden onder de palpatoire vinger. Dit duidt over het algemeen op normale fibula translatie. Soms kan vergelijking met de andere kant helpen om de omvang van de bewegingsbeperking te bepalen. Bij de beoordeling van de calcaneale- cuboid articulatie(hak-dobbelsteenbot gewricht) is de eenvoudigste manier  om de laterale kolom (4e en 5e straal) te beoordelen, door de dorsale beweging te evalueren terwijl de achtervoet met de andere hand wordt vastgehouden. Het niet hebben van een onbeperkt dorsaal bewegingsbereik is een teken gewrichtsbeweging beperking van calcaneale- cuboid gewricht (een video over manipulaties van het cuboid is beschikbaar ophttps://www.youtube.com/watch?v=Ryl8WqEOSJY&t=3s).

Onderzoeken van het 1e MTP-gewricht omvatten zelden spiersterktetests van de peroneus longus. Hoewel eenvoudig en relatief gemakkelijk uit te voeren, zonder vaststellen van de sterkte van deze spier als een potentiële oorzaak, wordt het over het hoofd gezien en daarom niet opgenomen in een differentiële diagnose. Dit geldt eigenlijk niet alleen voor hallux limitus, maar ook voor andere pijnlijke aandoeningen van het 1e MTP-gewricht, waaronder grote teen verzwikking, sesamoiditis of zelfs hallux valgus. De sterkte van peroneale spier wordt getest door te controleren in hoeverre de patiënt weerstand dan bieden tegen dorsiflexie en inversie van de eerste straal. De onderzoeker zit aan het voeteneinde van de onderzoekstafel. De aangetaste hiel rust op het uiteinde van de tafel, waardoor plantairflexie van de voet mogelijk wordt. De ene hand van de onderzoeker wordt dan aan de zijkant van de voet geplaatst, terwijl de andere hand voor stabiliteit over de mediale malleolus wordt geplaatst. De patiënt beweegt de voet dan maximaal in plantairflexie, terwijl de onderzoeker de voet probeert om te keren. Gebrek aan effectieve sterke weerstand tegen deze manoeuvre is een positieve test voor peroneale beperking (een video over dit testproces is beschikbaar op https://www.youtube.com/watch?v=AEe7SaSeCX8&t=5s)

Het 1e MTP-gewricht is een complexe structuur. Het functioneert niet als een eenvoudig scharnier, maar eerder als een combinatie van glijden en scharnieren om de juiste dorsaalflexiebeweging mogelijk te maken wanneer dit gewricht onder de maximale belasting staat tijdens de gangcyclus. Het maakt gebruik van de sesambotjes om een ​​plantarflexore beweging te vergemakkelijken, ontworpen om het middenvoetskopje weg te houden van de basis van de proximale falanx. Het is belangrijk om op te merken dat de hallux vanaf grondcontact, NIET MEER BEWEEGT TOT TOE-OFF. Het is de rest van de voet en het lichaam dat beweegt over de vaste hallux. Beperking van normale dorsiflexie van het MTP-1 gewricht wordt niet alleen traumatisch voor dat gewricht, maar ook voor de meer proximale structuren, omdat het hun beweging belemmert. Dorsiflexie van de grote teen is grotendeels mogelijk door de peroneus longus die het eerste middenvoetsbeentje naar plantair(beneden) trekt. Deze pees ontspringt aan het bovenste gedeelte van het fibulakopje, lateraal langs het onderbeen en dan onderdoor de laterale malleolus(buitenste enkelknobbel). De pees loopt dan mediaal(aan de binnenzijde) onder de peroneale groef op de plantaire(onder) zijde van het cuboid en hecht tenslotte aan de basis van het 1e middenvoetsbeentje-cuneiforme medialis gewricht. In een open kinetische  keten zou deze het kopje van het 1e middenvoetsbeentje plantarflexteren en everteren(naar buiten kantelen), maar in een gesloten kinetische keten zorgt de pees voor het dorsaalflexie inversiemoment van de 1e straal als reactie op de grondreactie kracht van de grond. Daarom zou het falen van normale spieractiviteit resulteren in een dorsaalgeflexteerde, geëverteerde 1e straal. Wanneer de 1e straal chronisch in deze omstandigheid verkeert, loopt het MTP-gewricht bij elke stap vast. In sommige gevallen treedt compensatie door inversie van de voorvoet op. Dit is een vermijdingsreactie op de geremde gewrichtsfunctievan het MTP-1. Zonder vermijding kan zich pijn in het 1e MTP-gewricht ontwikkelen en het gewricht wordt verder beschadigd via de duizenden stapcycli die dagelijks genomen worden. En elk dag dat dit gebeurt, zal het lichaam proberen om deze plek permanent te herstellen door ontstekingsreactie op letsel.

Dit proces omkeren omvat een meerdelige behandelingswijze. Veel van de huidige behandelingsfilosofie van hallux limitus omvat het concept dat het pijn doet om te bewegen, dus beweging moet worden beperkt. Behandeling volgt deze  gedachte door stijve zolen te gebruiken, stalen platen, Morton Extensie aan orthesen, etc. Dit wordt uiteindelijk een self-fulfilling prophecy; bewegingsbeperking resulteert in beperkte tot geen beweging. De aanpak bepleit in dit artikel kijkt naar de pijn van hallux limitus als zijnde gerelateerd aan dit gewricht dat niet beweegt op het moment wanneer de beweging het hoogste nodig is.

De combinatie van manipulatie om de beweging van gewrichten te vergroten als spierwerking te vergemakkelijken, gecombineerd met steunzolen die beweging verbeteren versus beperken, wordt een alternatieve methode van zorg. Er kan een korte periode zijn van lichte toename in symptomen als beweging begint te herstellen, maar dit lost vaak snel op als de manier van lopen positief verandert. Ontstekingsremmend maatregelen zoals NSAID’s en / of ijs kan helpen bij over deze relatief kleine hindernis te komen. Alleen echte contra-indicaties voor manipulatie zijn ontstekingsziekten, zoals reumatoïde of artritis psoriatica. Manipulatie mag NIET uitgevoerd als deze of andere ontstekingsstoornissen aanwezig zijn. Steunzolen voor hallux limitus zijn ook een kritische component van langdurige zorg. Liever dan dan een standaard ontwerp is een alternatieve aanpak nodig. Het gebruik van uitsparing van de 1e straal is essentieel om op het juiste moment 1e middenvoetbeen plantairflexie toe te staan,zodra de peroneale spieren hun werk doen.

Een uitsparing in de zool ten hoogte van het MTP1-gewricht zorgt ervoor dat het kopje van het 1e middenvoetsbeentje goed plantair kan bewegen. Hierdoor voorkom je het vastlopen van dit gewricht.

Referenties

Dananberg, Howard J, Philips AJ, Blaakman H. “A Rational Approach to the Nonsurgical Treatment of Hallux Limitus” in Advances in Podiatric Medicine and Surgery II, ed. Stephen J. Kominsky, DPM, Mosby; May 1996.

Dananberg, HJ, Shearstone, J, Guiliano, M “Manipulation Method for the Treatment of Ankle Equinus, “ Journal of the American Podiatric Medical Association, 90:8 September, 2000 pp 385–389

Dananberg, Howard J. “Gait Style as an Etiology to Chronic Postural Pain, Part I. Functional Hallux Limitus” in Journal of the American Podiatric Medical Association; August 1993.

Dananberg, Howard J. “Gait Style as an Etiology to Chronic Postural Pain, Part II. The Postural Compensatory Process” in Journal of the American Podiatric Medical Association; November 1993.

Uit: Podiatry management, september 2016 (www.podiatrym.com)

Geef een reactie

Het e-mailadres wordt niet gepubliceerd. Vereiste velden zijn gemarkeerd met *